借鉴葡萄牙医疗“三大支柱” 发展中国健康险市场

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葡萄牙的医疗服务体系有三大支柱:国家医疗服务体系、医疗服务体系子系统和商业健康保险，分别覆盖100%、20%-25%和26%的人口。

具体而言，国家卫生服务系统为葡萄牙所有人提供公共和免费医疗保障。资金来自国家税收，葡萄牙卫生部每年向公立医院拨款。2016年，它拨款95亿欧元，占该国国内生产总值的5.3%。国民保健服务体系有三个层次，包括家庭医生、社区医院和公立医院，病人需要逐步转诊。医疗服务子系统是针对特定行业和特殊群体(如军人和公务员)的医疗保障系统。参与子系统的人可以去私立医院就医，享受更高质量的医疗服务。商业健康保险作为葡萄牙国家医疗服务体系的重要补充，支持被保险人去私人医院就诊，并提供健康管理服务。近年来，葡萄牙的商业健康保险费一直保持快速增长。据统计，2017年，约有240万人投保商业健康保险，保险覆盖率为26%；保费收入为7.5亿欧元，同比增长8.1%；它支付了5.4亿欧元，同比增长7.8%，占全国医疗费用的4%。目前，葡萄牙有20家保险公司经营商业健康保险业务，其中两家是专业健康保险公司。

葡萄牙医疗服务体系和保险业的发展深受欧洲社会文化、欧盟法律法规的影响，并带有鲜明的欧洲品牌。

首先，葡萄牙的医疗服务体系追求“公平”和“效率”之间的平衡。葡萄牙的全民医疗服务体系起源于英国，为全民提供免费医疗，是其高福利社会体系的一部分，实现了“公平”。医疗服务子系统和商业健康保险是公共医疗保健的重要补充，为公民提供了更广泛的就诊机构选择，满足了他们在就诊时间、服务质量和专家(牙科和美容)诊断和治疗方面的多样化需求，并考虑到了“效率”。

其次，商业健康保险通常实施管理医疗。在管理医疗模式下，被保险人向保险公司缴纳保险费后，保险公司通过合作或受控医疗机构向被保险人提供预防性保健和临床治疗等综合医疗卫生服务。由于保险公司参与医疗机构的管理，可以控制医疗成本，提高医疗资源和医疗保险基金的使用效率。目前，88.3%的商业健康保险申请人参加了管理医疗。

在葡萄牙，保险公司之所以能够参与医疗机构的管理，是因为私立医院的主要付款人是保险公司。以一家民营医院为例，其保险客户占38.2%，医疗服务系统子系统占36.5%，许多医疗服务系统子系统也与保险公司合作。因此，保险公司在葡萄牙私立医院有很大的发言权。

第三，医疗保险自动更新。由于法律限制，葡萄牙人寿保险公司不能经营健康保险，其商业健康保险由财产保险公司或健康保险公司经营，所有这些公司都是一年期医疗保险。根据保险公司的说法，在一年医疗保险到期之前(被保险人在可保年龄内)，保险公司会给被保险人发一封信。如果被保险人未提出任何异议，且付款账户足以支付保险费，则自动续期。；如果付款账户余额不足，被保险人不续保，保单将自动失效。如果保险公司未能在保单到期前支付保费或从被保险人的保费账户中转移保费，则适用“违约条款”，即保险公司必须承担下一年度的保险责任。该系统设计大大简化了续保手续，不仅方便了投保人，而且提高了续保率，最大限度地保护了投保人的利益。

笔者结合葡萄牙的实践和经验，对建立“基本政府保险、多元化、多层次市场”的医疗保障体系，促进我国商业健康保险的发展进行了思考。

首先，中国的基本医疗保险制度应该“减去”。没有一个系统是完美的。欧洲的高福利制度是基于快速的经济增长和不断增加的政府税收。随着欧洲经济的缓慢发展，其福利制度暴露出一系列问题。例如，在葡萄牙，国民保健制度面临困难。2012年，葡萄牙公立医院的赤字为2亿欧元，2017年，这一数字增至5亿欧元。尽管政府承诺每次改变都要清理债务，但实际上它积累的越来越多。

目前，我国医疗保障制度的基本理念是“保基本”。然而，近年来，许多财力雄厚的省市不断扩大基本医疗保险的报销范围，提高报销比例，基本医疗保险逐渐失去了“基本”特征，向“准公共医疗”靠拢。以北京市为例，城镇职工基本医疗保险的免赔额为1800元，处于较低水平，但门诊和住院服务的报销比例较高。如三级医院住院费用在10000元以内的可报销80%；以上4万元中95%可以报销(二级医院和一级医院报销比例较高)，封顶线约为30万元。

在服务民生的理念下，我国各地的基本医疗保险不断增加，但可持续性受到挑战，随之而来的问题是商业健康保险的发展受到挤压。因此，国家在顶层设计多层次医疗保险制度时，应坚持“政府基本保障、市场多层次多元化”的原则，在保证基本医疗保险制度可持续性的同时，为商业健康保险预留更多的空空间。

第二，商业保险应进一步提升自身能力，在我国多层次医疗保障体系中发挥更大作用。在我国现有的医疗保障体系中，商业健康保险的作用是不够的。以中国医疗保险相对发达的北京为例，补偿支出仅占医疗卫生支出的3.6%，远低于发达国家10%的总体水平；企业补充医疗保险的保险覆盖率仅为26%；市场上医疗保险产品严重短缺，无法保证社保报销目录以外的药品和治疗项目，而且大部分产品都是按照社保目录报销的，这使得商业保险的存在意义大打折扣，发展空有限公司。造成这些问题的根本原因是保险公司严重缺乏健康保险的专业管理能力，满足于成为基本医疗保险的“陪护者”，缺乏发展的动力和活力。

因此，保险公司必须努力提高自身能力，将商业健康保险的风险管控嵌入销售、承保、理赔、保全等环节，构建全过程风险管控体系；加强信息化建设，建立收集完整医疗信息的核心数据库，逐步实现医保大数据的深度挖掘、分析和应用，以创新产品，满足市场需求；深化医院网络，加强合作与管理。

第三，商业健康保险可以通过行业合作和探索“管理式医疗”来增强在医院的发言权。从发达国家的经验来看，建立有管理的医疗保健可以在医生、病人和保险之间形成一种互利双赢的关系。例如，建立高效的医疗服务网络和医疗保险支付系统；建立科学的医疗服务评审和评估机制；运用经济杠杆促进疾病预防和健康管理。

在我国，目前医疗机构中单一保险公司的声音很弱，导致商业保险只能“依附于”基本医疗保险，成为名副其实的“补充”。因此，中国的商业健康保险必须整合行业力量。例如，保险行业协会或第三方组织应整合全国或分区域的行业力量，实施商业保险公司的“定点医院”制度来管理医院和干预医疗行为。(张乐制图)