险企借“桨”逃离“数据孤岛”

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我们的记者傅秋实

2018年元旦前夕，东软集团宣布其东软望海增资15.04亿元人民币已全部到位。在15.04亿元增资资金中，平安人寿和泰康人寿共增资14.42亿元。增资完成后，平安人寿持有东软望海34.8%的股份，泰康人寿持有15.6%的股份。

对于对健康保险感兴趣的保险公司和工业资本来说，最迫切的愿望是离开“数据岛”。对于平安和泰康这两个健康产业链的中坚力量来说，东软望海是帮助他们走出“数据岛”的“桨”之一。

Drg有一个薪酬底线

据记者了解，东软望海被称为北京东软望海科技有限公司，其官方网站将自己定义为“致力于医院和医疗集团高效运营和医疗生态价值链管理的医疗大数据运营服务提供商”。东软王海CEO段向媒体透露，平安和泰康对东软王海drg解决方案背后的费用控制能力很感兴趣。

2017年6月，国务院发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求2017年全面实施以疾病支付为基础的多险种医疗保险支付方式，并选择部分地区开展drg支付试点；到2020年，医疗保险支付模式改革应覆盖所有医疗机构和医疗服务。

Drg是将患者分成几个“与疾病诊断相关的组”，这只是按疾病类型付费。根据相关人士，drg将编码所有疾病。在病人被诊断后，系统将给出关于应该花费多少钱和应该花费什么过程的反馈，并且还将指导医疗机构的医疗行为。

对病人来说，drg使人们在治疗时不再发抖；对于保险公司来说，drg应该有一个补偿和控制风险的底线。这对于不能进行医疗干预、只能被动地用医疗费用发票解决索赔的保险公司来说非常重要。毕竟，健康保险运作的关键在于健康风险的管理。如果我们不能有效地促进科学的疾病预防，合理地干预医疗费用的形成过程，有效地监督医疗服务的必要性和合理性，进而控制医疗费用，管理医疗服务和控制道德风险，健康保险业将面临日益严重的可持续性问题。

消费者为数据壁垒买单

“drg解决方案最关键的技术是编码的准确性。从理论上讲，收集的病历越多，质量越高，分组越准确，支付也越准确。”据段介绍，东软望海已与40多个城市签署了全面的drg大数据合作协议，收集了818家医疗机构的电子病历或病历首页，读写了20多亿份电子病历。这无疑是促使平安和泰康同时拍摄的原因之一。

不用说，医疗数据仍然是健康保险产品开发和定价的障碍。根据艾瑞咨询发布的《2017年中国商业健康保险行业研究报告》，目前，中国健康保险费率的制定取决于行业引入的疾病发病率。然而，中国的发病率维度是粗略的，这为精算师提供了有限的依据。此外，从数据获取的角度来看，主要有四种类型的数据提供者，包括公立医院、私立医院、互联网医疗卫生企业和制药设备企业。其中，公立医院是核心数据的掌握者，但共享数据的意愿不强，保险公司相对较弱，导致数据信息的议价能力较弱，难以获得有效数据。

中国人寿健康保险部经理冯鹏程认为，虽然国内保险机构具有较强的精算和风险管控能力，但由于缺乏与社保机构和医疗机构的信息共享平台，“数据孤岛”现象严重，医疗数据来源匮乏，合作水平较低。例如，基本医疗保险和大病保险业务中的角色主要局限于服务角色，不能充分发挥支付者对医疗行为的有效约束，控制医疗保险费的手段有限。

没有数据支持，最终的购买者实际上是消费者。太康集团副总裁兼健康保险事业部总经理邱锡纯向英国《金融时报》记者表示，由于缺乏数据支持，健康保险产品的定价只能是保守的，应该考虑疾病发生率和服务成本等因素。因此，根据寿险产品的精算逻辑，健康保险产品的定价长期以来未能取得突破。

医疗数据需要完全整合

去年年底，中国保监会发布的《健康保险管理办法(征求意见稿)》提出，要鼓励保险公司在充分保障客户隐私和数据安全的前提下，实现与医疗机构和基本医疗保险部门的信息互联和数据共享。这为保险机构、医疗机构和基本医疗保险部门在政策层面的数据共享提供了支持。

然而，记者在采访中了解到，“数据孤岛”现象并不仅仅针对商业保险机构。在传统的医疗服务系统中，似乎掌握大量数据的医疗机构也站在“数据孤岛”上。例如，在医院中，个人医疗数据分散在各个医院的各个部门，并且不公开；在医院之外，用户的健康数据分散在不同的互联网医疗平台上，没有互联互通。病人的隐私问题、公司之间的利益冲突以及电子病历的缺乏使得每一次治疗都像一个孤立的事件，这阻碍了伟大健康和伟大健康管理模式的建立。

"目前，中国的医疗、医疗保险和医疗卫生数据缺乏整合."国际经济贸易大学保险学院副院长孙洁最近写道，从微观角度来看，缺乏数据整合容易出现欺诈性保险、大额保险、重复报销、企业恶意漏报和少缴保费、无法核实居民真实收入等问题。数据显示，我国基本医疗保险重复参保率普遍超过10%，部分省份超过30%，部分城市超过40%。重复参与直接导致重复补贴。在这方面，28%的地级行政区正在探索城乡医疗保险统筹。宏观上，政府部门之间的信息共享滞后。例如，一些本应纳入保障范围的城乡居民没有进入覆盖范围，一些参保人员在死亡后仍“享受”养老保险、医疗保险和低保待遇。目前，全国网络互联尚未实现，各保险业务之间的信息化水平不平衡，各系统集成不足，制约了信息化的整体效果。

至于如何整合数据，孙洁建议加快政府部门之间的信息共享，建立基于大数据的医疗保险基金预警平台，建立全国统一的医疗保险信息系统和精算系统。

对于保险机构，业内人士建议，走出“数据孤岛”可以从四个方面入手:一是创新合作模式，推进与医疗科技企业和健康管理服务机构的合作，推进新合作模式的试点和推广；二是推动行业标准的制定，配合卫生部门从市场准入、服务内容和质量监督等方面制定卫生管理行业标准和规范；三是构建行业数据共享平台，加强行业数据收集和使用的标准化和规范化，促进核心数据共享，在降低保险欺诈风险的同时促进健康管理的发展；第四，推进行业数据标准化，与监管部门合作，加强行业在数据标准化使用、数据安全和隐私保护方面的自律。