医保制度升级 突发疫情先救治后付费

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疫情过后，如何提高医疗急救水平，之前的大批量采购何去何从，医疗保险目录下一步是否会调整……医疗保险制度改革的最新基调终于明朗。3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)，提出到2025年，基本完成医疗保障、医疗保险支付、基金监管等重点领域的改革任务；到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为依托、补充医疗保险和商业健康保险为主体的医疗保障体系。值得注意的是，《意见》明确指出，在突发疫情等紧急情况下，医疗机构应先救治后收费。

急救:

不要因为费用问题而影响医疗

《意见》提到，在突发疫情等紧急情况下，应保证医疗机构先救治后收费。完善重大疫情医疗保险支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不受医疗费用影响。

此外，我们将探索建立特殊群体和特定疾病的医疗费用豁免制度，具体豁免医疗保险目录、支付限额、剂量等限制性条款，以减轻有需要人士就医的忧虑。协调医疗保险基金和公共卫生服务基金的使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务的有效衔接。

自新冠肺炎爆发肺炎以来，国家健康保险局等部门于1月22日发出通知，明确提出“确保患者不因费用问题而就医，并确保医院不因支付政策而就医”，并相继出台了一系列特殊政策。在回答记者提问时，医疗保险局负责人介绍，国家卫生计生委诊疗计划中涉及的药品和医疗项目暂纳入基金支付范围，确诊和疑似患者的医疗费用通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多种渠道支付。成本；迅速向集中治疗病人的医疗机构预拨专项资金。异地就医不受备案等规定的限制，所有患者先治疗后结算。同时，在科学判断基金承受能力的基础上，明确参保单位和个人可以缓缴医疗保险费，引导各省分阶段降低职工基本医疗保险费。

“事实上，对于穷人或那些没有支付能力的人，特别是急诊部，我们的公立医院也首先治疗他们。但是，如果出现大规模疫情，必须依靠财政补贴，政府将免除除医疗保险以外的所有费用。”复旦大学公共卫生学院教授薛迪在接受记者采访时也表示，在疫情期间，国家提出了免费治疗，而《意见》通过系统对其进行了修正，因此如果出现疫情，就没有必要每次都下命令。系统安装后，更方便普通人(603883，门诊)了解，也加强了福利保障。

医疗保险目录调整:

从地方到国家

医疗保险局成立以来，医疗保险目录的动态调整机制已经明确建立。去年年初，国家医疗保险局局长胡甚至透露了医疗保险目录调整的具体时间表。

《意见》再次强调，要完善医疗保险目录的动态调整机制，将临床价值高、经济评价优的药品、医疗项目和医用耗材纳入医疗保险支付范围，规范医疗服务设施支付范围。

医学专家赵恒也表示:“医疗保险目录今后肯定会逐年调整。”赵恒说，事实上，以前医疗保险目录没有动态调整。但是，最近随着药品谈判和数量采购的推进，每年都会将选定的药品转移到医疗保险目录中。

新上市药品已进入医疗保险目录，医疗保险基金将承受更大压力，淘汰和收回旧药品势在必行。《意见》还指出，要根据基金的承受能力，建立医疗保险药品、医疗项目和医用耗材的评价规则和指标体系，完善退出机制。“有些不符合临床要求，有些所谓的‘灵丹妙药’必须转让。”赵恒说。

医疗保险目录动态调整机制的建立，意味着医疗保险目录本身将逐步走向标准化和模板化，其最终目标可能是全国统一使用的医疗保险目录。《意见》明确指出，各地区不得自行制定目录或调整医疗保险药品的限量支付范围，逐步实现全国医疗保险药品范围的基本统一。

去年7月发布的《关于建立医疗保险诊疗目录管理制度的意见(征求意见稿)》提出，国家统一制定全国基本医疗保险药品目录，各地严格按照全国基本医疗保险药品目录执行，取消地方政府原有的15%调整权。原则上不允许自行制定清单或通过灵活的方法增加清单中的药物。

三年过渡期后，地方医疗保险目录将会消失，全国范围内的一套医疗保险目录将排除有争议的辅助药物和临床效果不佳的旧药物，包括最新、最具成本效益的药物。

购买数量:

从药品到消耗品

药品集中采购在全国如火如荼地进行着，众所周知，“天价”救命药的价格已经缩水了80%。《意见》还再次强调，要以医疗保险支付为基础，建立集招标、采购、交易、结算、监管为一体的省级招标采购平台，推进区域和全国联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、秩序规范的供应保障体系。

量购改变了原有的药品销售模式，但与此同时，新的问题也随之产生:例如，有些药品不能买，医生也不能开药。对此，《意见》建议通过完善医疗保险支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代，完善短缺药品监测、预警和分级响应体系。

大幅降低药品价格，量入为出是必不可少的。在此背景下，《意见》进一步提出深化药品和医用耗材集中采购制度改革。坚持招、量、价相结合，全面推行药品和医用耗材集中采购，推进医疗保险基金与医药企业直接结算，完善医疗保险支付标准与集中采购价格的协调机制。

这意味着在药品集中采购的基础上建立医用耗材集中采购制度。“去年，我们在安徽和江苏开展了医用耗材集中采购试点，今年下半年可能会推出。”赵恒说。

但是，药品的量价基础是保证药品疗效的一次性评价，当医用耗材价格大幅下降时，如何保证质量？

"对医用耗材进行一次性评估很困难。"赵恒承认医用耗材是高度可替代的，同类型之间的差距并不大。一旦集中采购意味着城市只能使用收集的消耗品，其他类似的种类将被排除在外。

医疗保险基金监管:

从医疗保险机构到第三方

虚假保险是医疗保险基金监管的难点和难点。《意见》指出，要改革和完善医疗保险基金监管制度，制定和完善医疗保险基金监管的相关法律法规，规范监管权限、程序和处罚标准，促进依法合规和依法行政。

据北京市医疗保险局介绍，部分民营医疗机构以社区卫生服务为品牌，在逐利机制的驱动下，导致患者过度就医，导致医疗费用快速翻倍。社区医疗机构年最高医疗费用达到近1亿元。一些私营医疗机构还利用医疗保险政策，即病人可以在中医机构寻求治疗而不必选择，以及买卖中药饮片的政策，热衷于将西医转为中医，中西医结合，以及提升医院档次。

此前，北京还提出了医疗保险基金监管立法。然而，据北京市医疗保险局局长于介绍，医疗保险的报销标准本身也需要非常复杂的论证，因此目前很难完成。

对于完善医疗保险基金监管的具体办法，《意见》明确并完善了欺诈举报奖励制度；对诚信实行联合激励，对不诚实实行联合惩罚；严肃追究欺诈和保险欺诈单位和个人的责任，依法追究涉嫌犯罪的刑事责任。

对于现行的医疗保险基金监管模式，赵恒表示，此前发布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》也提到要创新监管模式，采用社会监督员和独立的社会组织进行监管，但实践中仍有许多监管模式。

同时，《意见》要求实施跨部门协同监督，积极引入第三方监督力量，加强社会监督。但是，赵恒认为，多层次监管体系今后可能会逐步完善，但仍将重点放在医疗保险上，并将参考其他一些机构的评价，这些机构一般给出相对中性的评价。