解读2019年全国基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录

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国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录解释

1.2019年调整国家医疗保险药品目录的总体思路和目标是什么？

此次目录调整是国家医疗保险局成立后医疗保险药品目录的首次全面调整。这是贯彻党中央、国务院机构改革要求，认真履行国家医疗保险局职责的重要举措。我们坚持以维护参保人员健康为根本出发点，坚持基本功能定位，坚持公开、公平、公正的专家评审制度，统筹规划，在确保基金负担能力的前提下，充分发挥国家医疗保险局统筹城乡医疗保险管理的政策优势和制度优势，实现以下目标:通过调整， 提高医疗保险药品目录的整体支持能力和水平，提高有限医疗保险资金的使用效率。

二、与现行国家医疗保险药品目录相比，新目录的总体变化(如中西药品、中成药、中草药的数量和甲、乙类药品的数量？民族医药呢？)

这次调整坚持科学、有序、渐进的原则。从常规准入品种来看，中西药品基本平衡，调整前后药品数量变化不大，但转出和转入品种较多，药品结构发生了较大变化。《目录》2017年版共有药品2588种(包括2017年和2018年的两种协议准入药品)，其中西药1345种，中成药1243种(包括88种民族药)；《中药饮片除外法》规定，基金不支付费用，单味使用不支付费用；目录包括402种西药和192种中成药。本次发布的常规准入类药品有2643种，其中西药1322种，中成药1321种(含93种民族药)；中药饮片实行准入制管理，纳入国家标准中药饮片892张，可根据当地情况按程序进行补充；该目录包括398种甲类西药和242种甲类中成药。甲类药品数量适当增加，保障水平进一步提高。

第三，目录调整方案提到“国家基本药物、癌症和罕见病等重大疾病药物、高血压和糖尿病等慢性病药物、儿童药物、紧急救援药物等非医疗保险品种将得到优先考虑”。这些药物是如何纳入本次调整的？

为了更好地满足临床合理用药的需要，本次目录调整的常规准入部分共增加了148个品种。新增药品包括国家重点基本药物、治疗癌症和罕见疾病等重大疾病的药品、慢性病药品、儿童药品等。其中，治疗重大疾病的药物5种，治疗糖尿病等慢性病的药物36种，儿童用药38种。大部分国家基本药物要么通过常规途径获得，要么被列入待议药物名单，74种基本药物从乙类调整为甲类。此外，上述领域的一些药物，特别是癌症和罕见疾病等药物，主要被列入待议药物名单。下一步，如果价格通过协商达成一致，它们将按要求列入目录。

4.中药饮片从排除法调整为准入法的原因是什么？

中药饮片由排除法改为存取法。一是中药饮片的覆盖面更加清晰、准确，纳入支付范围的中药饮片符合基本医疗保险“保基本”的功能定位。第二，在一定程度上，不同地区的安全范围相对统一，安全政策的公平性得到提高。第三，从加强医疗保险支付管理的角度出发，将排除法改为准入法，可以提高中药饮片医疗保险支付管理的科学性、合理性和准确性。

5.与现行国家医疗保险药品目录相比，支付限额发生了哪些变化？

为了最大限度地减少患者的不合理支出，确保有限的医疗保险资金用在刀刃上，在目录调整过程中，专家们按照合理用药、科学管理、风险防范、可操作的原则反复论证，严格规范限定了部分药品的支付范围。重点放在抗生素、营养制剂、中药注射剂等类别药物上，有些药物主要用于门诊治疗，仅限于门诊和个人账户支付。与原来相比，支付范围的限制更加精确和严格。一般注意事项:首先，所有支付限额都在药品管理部门批准的指示范围内。二是保证其能够满足临床合理用药的需要，且应保证的保证到位。第三，对于容易被过度使用的药物，支付限额是通过综合考虑其临床价值、临床状况、替代性和成本水平等因素来确定的。第四，要加强有限支付范围的实施。明确要求地方医疗保险部门不要进行调整，同时要加强药品费用的审核，确保按照支付限额支付。最后，应该强调的是，支付限额不是对药物法律说明的修改，而只是规定了被保险人可以通过医疗保险支付使用药物费用的条件，临床医生应该根据患者的情况合理使用药物。

六.谈判中预计包括多少药物？如何处理原始谈判清单中的毒品？

协商准入是近年来医疗保险药品目录准入模式的重大创新。2017年和2018年，医疗保险部门协商将36种和17种药品纳入医疗保险药品目录，包括利拉鲁肽、曲妥珠单抗、来那度胺、奥昔替尼等。，对提高被保险人的药品安全水平，保证基金的顺利运作起到了非常重要的作用。按照党中央关于逐步增加国家谈判药品品种数量的要求，我们在总结历次目录调整经验的基础上，进一步完善了谈判准入办法。对于临床价值高但价格高或对基金影响大的专有专利药品，通过专家评审和表决，初步确定128种药品纳入谈判准入范围，其中西药109种，中成药19种。这些药物的治疗领域主要涉及癌症和罕见疾病、丙型肝炎和乙型肝炎等重大疾病，以及高血压和糖尿病等慢性病。许多产品是近年来国家食品药品监督管理局批准的新药，包括中国的主要创新药物。

下一步，我们将按照程序征求拟谈判的制药公司的意见，组织企业按要求提供材料，由计量专家对药物经济学和资金承受能力进行评估，确定谈判底线，由谈判专家与企业进行谈判，形成双方认可的国家统一支付标准，然后按照程序纳入目录，确保资金安全。考虑到医疗保险基金的正常增长，以及“4+7”的招募和扩大，支付方式的改革，本目录的调整和品种的转移等。，基金空。在确保基金安全的前提下，我们将拿出一定的资金用于药品谈判，力争谈判尽可能多的品种，让广大群众尽可能享受到改革的红利。然而，由于这次谈判的多样性和对基金的总体影响，这次谈判不要求成功率。

对于2017年谈判准入的31种药品的续约谈判，协议将于2019年底到期，目前没有上市仿制药，我们将同时进行128种药品的准入谈判。

7.新目录将于何时及如何实施？如何处理各省原有的补充目录？

考虑到当地医疗保险管理部门和定点医疗机构需要进行系统调整，我们计划从2020年1月1日起正式实施新目录。新版《目录》发布后，除特殊规定外，乙类药品不再在当地进行调整。原则上，原增补品种应在3年内逐步消化，列入国家重点监测范围的品种应优先考虑。

第八，关于生福利委员会建议不具备相应资格的西医不能开中药，医疗保险是否有联系？举例来说，西医开出的中药或中成药医疗保险是不会获得赔偿的？什么时候执行？

根据《国家卫生委员会关于印发第一批国家重点监控药品(化学药品和生物制品)合理使用的通知》(国卫办韩毅[2019]558号)的要求，符合条件的医师开具的中成药处方和中药饮片处方可按规定由医疗保险基金支付。同时，要求各地建立医疗保险协议医师制度，加强医师处方资格的审核和管理。

9.此次调整中转入或未转入的品种将来是否有机会进入医疗保险目录？

根据党中央、国务院的决策部署，建立医疗保险目录动态调整机制。对于未纳入的品种，在充分考虑医疗保险基金的承受能力和可持续性以及临床需求等综合因素后，医疗保险将纳入更多的救生和急救药品，不合格药品将及时转出目录。相关政策文件正在制定过程中，我们将尽最大努力加快进度，争取早日发布。

X.国家医疗保险局采取了哪些措施来加强监管，确保医疗保险药品目录调整的公平和公正？

国家医疗保险局一直高度重视加强医疗保险药品目录调整的监督机制建设。国家医疗保险局直属机关市纪委专门成立了一个监督小组，派出人员对目录调整工作的重大活动进行现场监督，并接受各行各业的投诉和举报。第二，完善内部控制机制。明确岗位和人员职责，完善信息保密、利益回避、责任追究等制度措施，确保目录调整工作公平、安全、有序。第三，加强专家监督。建立专家责任、利益回避、责任追究等制度。，并在整个评审和评选工作中留下痕迹，以确保专家独立、公正地提出评审意见。第四，所有工作人员和专家都签署了保密和诚信协议。所有专家签署无利益冲突声明。

XI。国家医疗保险局采取了哪些措施统一医疗保险药品的分类和编码，下一步是什么？

统一医疗保险药品的分类和编码，对于促进医疗保险药品的精细化管理具有重要的基础性作用。国家医疗保险局成立以来，全国统一的医疗保险药品编码工作已经开始形成全国通用语言，包括药品在内的15项信息服务的编码标准已经研究制定。6月27日，医疗保险药品等四大业务标准在国家医疗保险局官方网站上正式实施。

医疗保险药品的分类和编码有三个特点:第一，医疗保险药品编码是结合国家医疗保险局的职能制定的，可以与国家药品监督管理局平台的药品采购唯一识别码和国家食品药品监督管理局的药品标准编码实现相互识别和信息共享。其次，将医疗保险药品的编码细化到药品的最小分类，实现每个编码一种药品。第三，医疗保险药品编码涵盖了国家食品药品监督管理局批准上市的所有药品，能够满足药品招标采购、医疗保险支付、价格监测、监督管理、统计分析等需求。，实现医疗保险系统的一码接入。同时，鉴于药品种类繁多、更新速度快的特点，通过网上申报、网上反馈、网上公示和网上查询，保证药品信息维护的及时性、完整性和准确性。

下一步，国家药品监督管理局批准上市的药品应积极参与产品信息维护。可通过国家医疗保险局官方网站进入维护窗口，办理申请、变更、查询等相关业务。省级医疗保险部门可以在维护窗口上查看、查阅、下载和使用相关信息。如果产品信息没有按照要求维护和确认，将来将无法在所有省市和国家招募或支付医疗保险。

温馨提醒

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